¿Qué es la Terapia Cognitivo-Conductual?
Dentro de los ámbitos de intervención psicológica y de Psicología Clínica existe una gran cantidad de propuestas que son ofrecidas a muchas clases de pacientes y de problemáticas. La oferta es muy variada, y resulta fácil perderse en la jungla de etiquetas, nombres y descripciones de abordaje terapéutico.
Sin embargo, uno de estos tipos de terapia recibe una especial atención en nuestros días, tanto en las consultas y clínicas como en las facultades de psicología.
Se trata de la terapia cognitivo-conductual, una orientación terapéutica que cuenta con una eficacia científicamente comprobada en diferentes tipos de intervención. Además, uno de los aspectos más característicos de esta es que se adapta a una gran variedad de necesidades y problemas a abordar en el tratamiento a pacientes.
Modificando comportamientos y pensamientos
Si alguna vez te has parado a pensar en la idea convencional de lo que es un "problema psicológico", posiblemente te hayas dado cuenta de que este tipo de problemáticas tiene dos caras.
Por un lado, una vertiente material y objetiva, que es reconocible por muchas personas y que puede medirse a partir de baremos concretos. Por otro lado, un lado que responde a los estados subjetivos de conciencia, es decir, aspectos de la vida mental y privada de la persona que tiene el problema y que suelen tener una traducción en términos emocionales.
La terapia cognitivo-conductual responde a la necesidad de intervenir en estos dos terrenos. Y lo hace impulsándose gracias a las sinergias que se establecen entre la parte de la intervención enfocada a los procesos mentales y aquella que se orienta hacia las acciones y los cambios en el entorno material del paciente. Es decir, que esta orientación terapéutica que actúa tanto sobre los actos como sobre los pensamientos.
Los fundamentos de esta forma de intervención psicológica
Se considera que la terapia cognitivo-conductual nace a partir de la fusión de las terapias conductistas y las que se derivan de la Psicología Cognitiva.
Por un lado, el conductismo (y muy especialmente el conductismo radical de sirve como ejemplo de metodología exhaustiva y muy ceñida a los preceptos del método científico, lo cual permite valorar objetivamente los progresos que se van haciendo durante la terapia.
Por el otro, la Terapia Cognitiva enfatiza la necesidad de no renunciar a la consideración de los procesos mentales inobservables directamente, ya que gran parte de la utilidad de una terapia recae en el bienestar subjetivo de los pacientes y este factor no tiene por qué poder ser registrado a través del puro análisis de la conducta.
Sin embargo, y aunque dentro de la terapia-cognitivo-conductual en cualquiera de sus formas se trabaja con constructos que hacen referencia al "mundo mental" no observable directamente, se hacen esfuerzos para que los elementos mentales que entran en juego en el diagnóstico y la intervención respondan a categorías bien delimitadas y traducibles a variables cuantitativas para poder hacer un seguimiento exhaustivo de los cambios que se realizan a nivel subjetivo.
Por tanto, se evitan todo tipo de formulaciones esotéricas y ambiguas sobre la manera de pensar de la persona y se crean sistemas de categorías en los que las ideas recurrentes quedan clasificadas unas dentro de otras en clasificaciones que responden a un único criterio.
Ahondando en las diferencias con el conductismo
La terapia-cognitivo conductual es heredera de ciertos fundamentos de la Psicología Conductista, como por ejemplo el énfasis en los procesos de aprendizaje práctico y la idea de que la asociación es un concepto central en terapia. Sin embargo, incorpora la necesidad de actuar, además de sobre la conducta, sobre los pensamientos de la persona. Principalmente, la intervención sobre la parte "mental" se centra en los esquemas cognitivos y las categorías conceptuales a partir de las cuales la persona interpreta la realidad.
También se exploran las creencias poco adaptativas, una vez estas han sido localizadas, para entrenar al cliente en su capacidad de localizar hechos de su día a día que contradicen estos presupuestos. Así, si la persona tiene problemas de autoestima, se le puede enseñar a prestar atención a las muestras de admiración de sus amigos y familiares, que son un tipo de estímulo fácilmente ignorado cuando la autoimagen está muy dañada.
En definitiva, cualquier tipo de terapia cognitivo-conductual se basa en la idea de que las emociones y los estilos de conducta no dependen sólo de los estímulos físicos que nos llegan desde el entorno sino también de los pensamientos que dan forma a nuestra manera de percibir tanto esos estímulos como nuestros propios procesos mentales.
¿Cómo se interviene en este tipo de terapia?
En la terapia cognitivo-conductual se trabaja enseñando a reconocer los estilos de pensamiento que predisponen a llegar a conclusiones poco útiles para el paciente, o pensamientos disfuncionales. Para esto es necesario entrenar a la persona para que sea capaz de reflexionar acerca de su propia manera de pensar y plantearse qué puntos son conflictivos y cuáles no lo son. De este modo, se persigue que el cliente tenga más capacidad para cuestionarse las categorías con las que trabaja (como por ejemplo, "éxito y fracaso") y detectar patrones típicos de pensamiento que le causan problemas.
El proceso por el cual se consigue que el paciente reconozca los aspectos cognitivos que le producen malestar y pueda actuar sobre ellos se fundamenta en un modelo de actuación inspirado en el diálogo socrático. Esto implica que durante una parte de las sesiones de terapia cognitivo-conductual, el profesional irá devolviéndole el feedback necesario al paciente para que este, por sí mismo, detecte las contradicciones o las conclusiones indeseadas a las que le llevan sus estilos de pensamiento y sus esquemas cognitivos.
El terapeuta no guía al paciente en este proceso, sino que más bien le plantea preguntas y remarca aseveraciones que el propio cliente ha hecho para que este último vaya profundizando en el estudio de su propio pensamiento.
La segunda parte de la terapia cognitivo-conductual implica intervenir sobre los focos cognitivos y materiales que se han detectado. Esto conlleva, por un lado, fijar unos objetivos concretos a cumplir, y por el otro, entrenar al paciente para que sea capaz de determinar desde su propio criterio las estrategias que lo acercan y lo alejan de estas metas. Además, como los objetivos han sido definidos de manera que pueda comprobarse de manera imparcial si se han cumplido o no, es fácil medir los progresos que se van haciendo y el ritmo en el que se suceden para tomar nota de ello y, si se da el caso, introducir cambios en el programa de intervención.
Cumplir los objetivos al pasar por un programa de sesiones con terapia cognitivo-conductual puede suponer, por ejemplo, minimizar significativamente los efectos de una fobia, terminar con una adicción o, abandonar un estilo de pensamiento obsesivo. En definitiva, problemáticas con una vertiente material y otra vertiente subjetiva o emocional.
¿En qué casos se utiliza?
La terapia cognitivo-conductual puede ser aplicada prácticamente en todas las edades, y en una gran variedad de problemas. Por ejemplo, se utiliza para intervenir en trastornos de ansiedad y fobias, distimia, Trastorno Bipolar, depresión, etc. También puede utilizarse como ayuda en los casos en los casos de trastornos neurológicos en los que es necesario prestar apoyo para saber gestionar los síntomas de la mejor manera posible, e incluso en trastornos psicóticos relacionados con la esquizofrenia.
Eso sí, en algunos trastornos, la terapia conductual ha demostrado ser prácticamente igual de eficaz que la cognitivo-conductual, sin necesidad de realizar tareas de modificación de creencias y de patrones de pensamiento. Por ejemplo, es común que los psicólogos recurran a la terapia conductual, y no a la terapia cognitivo-conductual, cuando hay que atender a niños de muy corta edad, dado que aún no controlan bien el pensamiento abstracto y la articulación de conceptos a través del lenguaje.
La eficacia de este tipo de psicoterapia
Actualmente, se considera que la terapia cognitivo-conductual es el único tipo de psicoterapia cuyos resultados han sido validados a través del método científico. Con esto se entiende que su eficacia cuenta con el aval de observaciones empíricas en las que muchos grupos de pacientes que han pasado por un tratamiento con Terapia Cognitivo Conductual han mejorado significativamente más de lo que sería esperable si no hubieran asistido a terapia o hubieran seguido un programa de efecto placebo.
Cuando se dice que la terapia cognitivo-conductual ha demostrado ser eficaz a través de la aplicación del método científico, eso significa que existen poderosos motivos para pensar que la mejoría que experimentan las personas que han probado este tipo de terapias está causada por el uso de estas intervenciones psicológicas, y no por otras variables. Esto no implica que el 100% de las personas que vayan a sesiones de Terapia Cognitivo Conductual vayan a mejorar, pero sí una porción muy significativa de estas.
Además, esta mejoría puede ser traducida a criterios objetivos y observables, como por ejemplo el éxito o no a la hora de dejar de fumar. Esta es una característica que distingue a la terapia cognitivo-conductual de otras formas de intervención, muchas de las cuales, al no fijarse objetivos medibles bajo un criterio bien definido, difícilmente pueden ser sometidas a examen empírico para determinar su eficacia a través del método científico.
Por otro lado, hay que tener en cuenta que el grado de eficacia de cada tipo de terapia depende del trastorno a tratar; teniendo en cuesta esto, la terapia cognitivo-conductual es la que ha mostrado ser eficaz en un mayor número de alteraciones psicológicas.
- Fuente: Psicología y mente
Técnicas para modificar las relaciones sociales disfuncionales
Ilustraciones desde el abordaje de familias y parejas
En Terapia Cognitivo Conductual se enfatiza mucho la idea que la conducta, tanto la normal como la patológica, se halla en estrecha relación con el ambiente. El vínculo entre persona y ambiente se considera bidireccional, vale decir, el entorno va moldeando nuestros comportamientos pero nosotros también somos capaces de cambiar nuestro medio.
Ahora bien, en esta interacción continua y recíproca lo que más define a los ambientes radica en sus características sociales. Es decir, si bien los humanos también somos influidos por las características físicas de un entorno, como la luz o la temperatura, lo más sobresaliente de nuestros ambientes es que son compartidos con otros semejantes, con los cuales tenemos que entendernos y adaptarnos mutuamente. De ahí que muchos aspectos de los desórdenes psicológicos se encuentren influenciados por relaciones interpersonales disfuncionales que los terapeutas no podemos desconocer.
Sucede frecuentemente que las conductas patológicas de los pacientes se encuentran estimuladas por familiares o amigos quienes inadvertidamente, pretendiendo ayudar al paciente, terminan por favorecer la aparición y mantenimiento de hábitos insalubres y nocivos.
En tales casos, no alcanza con aplicar procedimientos terapéuticos individuales, como discusiones cognitivas o entrenamiento en técnicas de manejo de la ansiedad, porque ellos dejan por fuera el ámbito interpersonal en el cual se inserta la patología. Para ello, debemos complementar la intervención con procedimientos específicos para modificar las relaciones sociales disfuncionales.
En el presente artículo comentaremos algunos ejemplos de tales técnicas.
Tal como puede esperarse, las familias constituyen típicamente el ámbito de aplicación de los procedimientos orientados a modificar relaciones. Esto, por la sencilla razón de que la mayoría de las veces son los familiares quienes se encuentran cerca y al cuidado del paciente, como en el caso de los ancianos o los enfermos depresivos graves. Otras veces, la misma familia es el paciente, como cuando una pareja consulta porque no se llevan bien o porque no saben cómo manejarse con un hijo adolescente desafiante.
Por ejemplo, en el marco de la gerontología es frecuente que los ancianos emitan quejas físicas y que reciban atención inmediata, diálogo y presencia de sus familiares; y a la inversa, cuando el anciano no se queja y manifiesta sentirse bien, sus hijos adultos, no le estimulan demasiado.
El procedimiento sugerido en estos casos se denomina ABORDAJE CONDUCTUAL DE LA FAMILIA. En dicho abordaje, se adiestra a los familiares del paciente anciano en la aplicación de técnicas de modificación de conductas, especialmente el Reforzamiento Diferencial de Conductas Incompatibles (RDI) y la Extinción. Procedemos a continuación a describir tales técnicas junto con otras relacionadas:
Reforzamiento diferencial de conductas incompatibles:
Consiste en que el familiar interactúe positivamente con el paciente, reforzándolo cuando, por ejemplo, el anciano emite conductas interpersonales de adecuada socialización como hablar de temas cotidianos, familiares, sociales pero sin emitir quejas físicas o expresiones propias de un cuadro depresivo.
El reforzamiento puede implementarse mediante el diálogo, la aprobación, la atención, la sonrisa, la expresión de afecto y la compañía explícita en el preciso momento en que la persona se comunica de modo positivo. En otras palabras, que la comunicación de los familiares sea inmediata y orientada a la estimulación de la conducta social del paciente en cuestión. El reforzamiento derivará en el incremento de la conducta no depresiva y en una mejora en el estado de ánimo.
En terapias de parejas también se enseña a sus integrantes en la aplicación del RDI. A ambos, se les recomienda estar atentos a las conductas positivas que desean estimular en su compañero/a a fin de reforzarlo por ello. Así, se entrena a ambos miembros a detectar al otro haciendo una actividad que se desea y entonces, reforzarlo por ello. Otra vez, el reforzamiento entregado es predominantemente social, como palabras y gestos de cariño, reconocimiento, compañía.
La conducta reforzada suele aumentar lo cual también mantiene alta la frecuencia de los reforzadores positivos entregados por la pareja. El destacar los cambios favorables en la conducta de la pareja propicia estabilidad emocional y satisfacción en la relación, siendo mucho más ameno que criticar lo que el otro hace mal o no hace.
Veámoslo con un ejemplo. Una pareja tiene discusiones frecuentes porque algunas veces el esposo se retrasa en el regreso del trabajo, en tales ocasiones, la mujer lo pelea y critica, lo cual lleva a su vez a que el esposo se enoje y también la agreda verbalmente a ella. Al mismo tiempo, cuando él llega más temprano, ella simplemente no dice nada; no lo pelea pero tampoco efectúa ningún comentario.
La aplicación del RDI consistiría en invertir esta pauta del reforzamiento desde la mujer hacia el marido. Así, cuando él llegue en horario a casa, ella debería reforzarlo positivamente, con algún gesto de cariño y aprobación e inversamente, debería ignorarlo cuando el esposo se retrase. Por supuesto, este tipo de procedimiento se pauta con el consentimiento de ambos cónyuges.
Extinción:
Simultáneamente al RDI, necesitamos aplicar la extinción, lo cual consiste en dejar de reforzar los comportamientos que queremos que disminuyan su frecuencia o desaparezcan. Siguiendo con el ejemplo anterior, cuando el anciano se queja o emite verbalizaciones propias del cuadro depresivo, no hay que responder al mismo.
En el abordaje conductual, se le enseña al familiar diferentes formas de extinguir la conducta: la indiferencia, dejar de mirar al anciano, retirarse del lugar, no responderle, hacer otra conducta en lugar de permanecer junto a él. De modo análogo al RDI, la extinción debe aplicarse en el instante inmediato en que ocurre la conducta disfuncional. Paralelamente, si se produce una modificación en el comportamiento del anciano, y este deja de quejarse y habla normalmente, vuelve a reforzarse la conducta positiva. Este aspecto es crucial, pues implica que la extinción deja de aplicarse cuando se observa un cambio conductual en la dirección adaptativa.
En el tratamiento de parejas, cuando un integrante grita, insulta o ironiza a su cónyuge, se le sugiere a este último que no responda y se retire de la situación. Normalmente, esto ayuda a disminuir las conductas hostiles porque ellas no reciben reforzamiento.
Aplicada conjuntamente con el RDI, la extinción en este caso debería conducir a un aumento de las interacciones no hostiles entre los miembros. Demás está aclarar que la aplicación de estos procedimientos supone que ambos integrantes se encuentran involucrados activamente en la terapia, han sido informados por el psicólogo y acuerdan acerca del uso de la extinción.
Modelado:
Consiste en observar la conducta de un modelo e imitar su comportamiento. Es un procedimiento muy utilizado en los programas terapéuticos de habilidades sociales. En lo que concierne a problemas de comunicación en parejas, el modelado resulta especialmente útil para cambiar los componentes formales de la conducta, uno de ellos, típicamente, el elevado volumen de voz con el cual los integrantes discuten.
En estos casos, el terapeuta habla intencionadamente en un tono de voz más bajo que lo habitual con el fin de que los pacientes lo copien, especialmente cuando se plantean diferencias entre sí. Una vez efectuado el modelado, los pacientes tienen que practicar, esto es, conversar a propósito a un volumen bajo durante una determinada cantidad de tiempo diaria.
La práctica continua de la nueva forma de comunicarse propicia la aparición de un hábito distinto para plantear las diferencias y discutir sobre los desacuerdos.
Contrato Conductual:
Tal como su nombre lo indica, se trata de un acuerdo de partes en el cual se especifica qué actividades se compromete a realizar cada integrante de la pareja. Por supuesto, no tiene valor legal sino simbólico, pero aumenta mucho la probabilidad de cumplimiento de algunas pautas de conducta.
Tal vez en este punto no esté de más recordar que en la mayoría de las veces, los conflictos en las parejas no surgen a raíz de grandes diferencias sino de ajetreos menores y cotidianos, tales como los quehaceres de la casa, los horarios de dormir o los programas de televisión que se miran. A raíz de ello, el contrato conductual puede incluir una serie de comportamientos propios de cada área en la que aparecen conflictos. Así, por ejemplo, se especifica qué día se ocupa cada integrante de hacer las compras o de lavar la vajilla. También puede pautarse la frecuencia con la cual uno de los integrantes debe efectuar alguna tarea, como cortar el césped, a cambio de lo cual podrá disfrutar de alguna actividad de ocio personal.
Dado que el contrato conductual delimita con precisión qué hace cada miembro, incluso a veces también cómo y cuándo, tiende a disminuir la frecuencia de las disputas por temas diarios y menores. Se trata de una herramienta muy versátil; así en caso de que luego de pautarse, se revele como algo difícil de cumplir, puede rediseñarse en función de la experiencia pasada. De a pequeños pasos, se van ajustando los detalles de los acuerdos tratando de maximizar la satisfacción de los miembros de la pareja.
El recorrido anterior pretende ilustrar el enfoque interpersonal que adopta la Terapia Cognitivo Conductual en algunos casos. La eficacia en el tratamiento se logra echando mano de los procedimientos que mejor responden a la problemática específica del paciente. Por lo tanto, no tiene mucho sentido insistir con un abordaje individual cuando las conductas problemáticas se encuentran sostenidas por factores sociales y familiares. Allí, la naturaleza misma del caso amerita una intervención vincular.
Los procedimientos arriba descriptos aportan a este objetivo. Por supuesto, existe una gran cantidad de detalles técnicos que exceden el espacio del presente artículo. A pesar de sus diferencias, las técnicas mencionadas surgieron principalmente del paradigma de condicionamiento operante, caracterizado por el objetivo de cambiar la conducta a partir de estimular nuevas pautas de acción. Recordemos que en TCC importa no sólo que el paciente se sienta mejor, sino también en que HAGA mejor.
Terapia Virtual
La terapia online es una modalidad y opción de tratamiento cada ves más común y frecuente en nuestros días. La modalidad más conocida y usada es a través de videoconferencia, donde un usuario y un psicólogo profesional tienen contacto en tiempo real a través de una computadora o dispositivo móvil. El proceder de la psicoterapia es similar al de una terapia presencial con algunos ajustes y variaciones. Aquí puedes ver algo más sobre la psicoterapia.